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王素霞/圖
都說看病難看病貴，問題究竟出在哪裡？
前不久，省城一市民牙疼，跑遍了包括山西省人民醫院在內的3家三甲醫院口腔科，排隊很長時間挂不上號﹔好不容易挂上了號，她發現，一個小小牙疼，居然會花費兩三千元。在給本報反映這一現象時她說，小小老百姓看個病，不僅僅是花費多，關鍵是麻煩，哪裡都是排長隊，看個病真難。
補個牙怎麼就這麼貴？但凡去口腔醫院或科室就診過的人，幾乎都會心存疑竇，頻發感嘆：看牙難、看牙煩、看牙貴。一方面是患者抱怨那一長串看不懂的明細賬單的昂貴，另一方面是醫生抱怨患者不了解治牙涉及的高成本和高技術含量。看來，一顆牙，還真不簡單。
百姓無大事，小事見真章。本報記者走近牙醫走近患者，試圖解開一顆牙的秘密，同時釋放一下百姓對於看病難看病貴的情緒，逼近實事真相。
患者疑惑：診費貴得不明白
雖然看牙的費用可以刷醫保卡支出，但作為一個自收自支事業單位的普通員工，劉女士的醫保卡上隻有區區兩千多元，8次醫院補牙下來，卡上金額便幾乎用去了一半，以后再有別的病怎麼辦？她簡直不敢想。
劉女士更想不通的是：“十幾年前自己補牙，隻去了醫院一次，大夫用的一種銀灰色的什麼粉劑，雖然不好看，但因為是最裡面的嚼牙也無所謂，隻花了十元錢，還特別結實。”而這次同樣是最裡面的嚼牙，用的材料雖是白色的挺好看，但未免太貴了，自己寧願用難看的材料。可大夫根本不會給患者自由選擇的權利。
同樣是補牙，相隔十幾年，為什麼差別如此懸殊？劉女士覺得，現在的醫院就像藥店賣藥一樣，為了創收，故意不使用那些物美價廉的藥品耗材。
但至少，補牙、牙周病治療和洗牙已被列入了醫保范圍內，如果和自費的項目相比，補牙的支出就是小巫見大巫了。
大同某企業退休職工馬大爺來省城女兒家住，女兒領著他去一家私人診所做了一副假牙，1800元的價格讓老人埋怨了女兒很久：十年前他在大同做一副假牙的價格是四百元。女兒告訴他，這家診所是熟人的親戚開的，如果去大醫院比這還貴，同樣的檔次可能要三千元左右，最貴的有五六千元的，還要排長隊花挂號費，並且它不屬於醫保范圍，不能刷卡。馬大爺沉默了。
在廣告公司工作的蘇女士對自己的外形要求較高，去年她決定矯正自己稍顯不整齊的牙齒。在多方咨詢比較之下，她選擇了省城一家口腔專科醫院，並且挂了收費數十元的專家號——據說是全院技術最好的一位。專家說，整口矯正器因材料不同分別有九千元、一萬二千元和一萬八千元三種選擇，當然是越貴的效果越好。“實際上已經沒有人選擇萬元以下的項目了。”
蘇女士選擇了最貴的。矯正過程需要兩年，目前完成了一半，每月復診。至於矯正效果，蘇女士尚比較認可，但她覺得不舒服的有兩點：一是明明自己挂的專家號，按說每次復診也應該由這位專家診治，但隻有在第一次就診時得到了專家本人的診治，此后就都由專家指定的年輕大夫接診了﹔二是自己已花了這麼多錢，但每月去復診時仍然需要交挂號費，她覺得很不合理。
牙齒矯正主要對應三個主要群體——少年兒童、中青年、老年，以中青年最為集中。在省城某知名三甲醫院口腔科室，少年兒童的矯正費用通常為一萬二千元左右，中青年通常在一萬到兩萬元之間 （以上為整口矯正價格）。
但牙齒矯正仍不是最貴的。缺牙的全冠瓷修復，一顆就要1800元到3800元﹔種植牙即使用國產材質，一顆一般也需要7000元至10000元，遠超普通百姓的經濟承受能力。此外，還有市民認為醫院有“故意引導消費”之嫌。李女士從廣播中聽到某口腔醫院免費為兒童進行窩溝封閉的消息，認為是和吃小兒麻痺糖丸一樣的政府惠民措施，興沖沖地帶了孩子去做。結果隻免費封4顆，而要全面保護的話應該封12顆，每顆40元，李女士隻能再付另外8顆的費用共320元。
看牙病貴，貴得不明白。
醫生剖析：看牙貴在成本高
大學口腔專業畢業的王蘭回憶：“1996年我在一家大型企業醫院實習，那時補牙很便宜，從十幾元到幾十元不等。補牙價格主要取決於充填劑材料和齲齒的數量、部位及齲病的病變程度、治療的難易程度。十多年來，材料變化很大。拿補牙充填劑來說，前些年主要有銀汞合金、玻璃離子。前者優點是耐磨性好、強度大、價格便宜，適合后牙充填﹔缺點是顏色差（銀灰色），固化過程中有膨脹現象，容易導致牙齒劈裂，而且不環保，存在重金屬污染環境等問題，所以現在已被很多醫院淘汰。后者顏色較好，與牙齒有一定的黏結性，有利於保護牙髓組織，防止繼發齲齒﹔缺點是耐磨性不好，所以多用於兒牙的充填。另外，如今物價上漲，那些材料即便在今天也不是當年的價格了。”
王蘭認為，材料更新換代是進步，不完全為創收。目前醫院用的最多的是光固化復合樹脂，幾乎能以假亂真，黏結性、耐磨性較好，但價格比較貴，如果是進口的價格就更高了。針對“醫生不給患者自行選擇的機會完全是壟斷”的指責，王蘭直言：“其實我們也為難，面對那麼多患者，大夫們連廁所都顧不上去，真不可能給每一位患者詳細講清這些材料的區別。”
山西醫科大學的董大夫則從另外幾個角度為記者剖析了成本高的原因。
看牙病成本高，最主要貴在消耗性材料費上。拿補牙時根管治療術所用的針具來說，國內目前無法生產，隻有採用進口產品。不同檔次的材料與器械確實有品質區別，醫生之所以願意推薦好一些的，不但因為治療效果更佳，操作起來更順手，還因為風險小。例如，根管治療中，器械折斷是難免的事，為了避免種種麻煩，器械當然要選好的，還要定期更換，甚至一人一換，成本越來越高。
除了治療椅和耗材，還有很多輔助設備同樣昂貴。患者覺得口腔科室收費高、很賺錢，但其實在大的綜合醫院中，它雖被列入重點學科科室卻並非重點收入科室，也就是說醫院並不指著它賺錢。相反，它的硬件設備投入卻不低，比如各類專業器械。一套口腔治療專用椅就得十幾二十幾萬元，有幾位醫師就得有幾套椅子。這些看得到卻想不到的常規性投入成本，都是被患者所忽略的。
另外，患者很少能想到口腔治療的技術含量以及忽略醫生的培養和成長成本。比如，一個正畸醫師要經過8—10年的鍛煉才能成熟。目前，經中華口腔醫學會正畸專業委員會認定的正畸專科醫師全省才幾十個，多數集中在三甲醫院。
定價制度：人為生出難和貴
採訪中，業內人士不約而同提到了有關收費定價制度問題。
“我們現在收費是按材料收費，而不是按醫生的能力水平收費。在一所醫院裡，不管你是接受了十幾年的醫學專業教育拿了博士學位，還是幾十年的歷練當了主任，收費和剛畢業的專科生甚至實習生一樣。所以找誰看都是一樣的錢。”山西醫科大學的董大夫說。
既然是一樣的費用，當然大家都想讓專家來看，“可憐”的專家陷入大量簡單勞動，無法發揮其應有的價值。由於繁忙，簡單的事不一定能干好。實際上很多時候年輕人干得很好，卻可能閑著。很多常見病多發病，年輕醫生都能看好的病，要上大醫院找專家。除了錢，患者為此還要付出更多的時間。難和貴，人為的。
既然是按材料收費，必然導致多用昂貴材料的傾向。
而另一方面，導致看牙貴患者自身“難咎其責”，因為“觀念”讓大家付出了高昂的代價。
一種誤區——牙疼不是病。人們不重視牙，吃飯、美容花千元、萬元能接受，做牙一兩千嫌貴，卻沒想過這牙能幫你吃多少次飯，在忽冷忽熱、忽酸忽鹼、撞擊研磨中，干活的“老黃牛”總是被忽視。
一種抵觸——疼痛致質疑。患者牙齒有了毛病不在意，都是拖到疼得受不了才來就醫，而治牙多半比較痛，這痛苦使患者本身就潛在著一種抵觸心理。當治療完成、看到收費單時，這種抵觸就被放大了。
一種心理——最貴就是最好。在普通的消耗材料更新換代的同時，人們對於牙齒正畸、整形也成為一種趨勢，“用最好的，做最好的”這一觀念，也在相當程度上引導了牙科診療的高消費。
山西這些年牙科大發展，技術水平、材料設備在全國算排在前面的。超過了當地經濟發展水平，超過居民收入增長速度，也是感到費用高的原因之一。
資源配置：不均衡加重價差
看牙病雖然貴，但在不同的治療機構，價格還是有相當的落差。同樣是最低檔次的冠套修復，在省城某大醫院收費是七百多元，在省城各口腔專科醫院收費也差不多，而在不太知名的小型綜合醫院，收費則低三分之一左右。但患者的就醫心理往往是“大醫院、專科醫院的大夫水平更高”。
和教育一樣，醫療優質資源配置不均。在大醫院口腔科看病，永遠排長隊，預約挂號往往要等一周左右。在口腔專科醫院則好一些，基本不用排隊。“整體上，口腔醫療資源的分布與發展是極不平衡的。口腔系的畢業生幾乎完全集中在大城市，沒人願意回小地方。”董大夫說。
去年9月，衛生部疾病預防控制局口腔衛生處處長王維真曾說：“我國口腔醫生數目不足，嚴重影響整體服務能力。雖然口腔醫師人數已從改革開放初期的5741人發展到目前的11.9萬余人，目前我國共有口腔類醫療機構18520所，設口腔科的醫療機構17617所，但是大型的口腔專業機構非常缺乏，如2000萬人口的上海市隻有一所三級甲等口腔專科病院。”
在去年5月舉辦的一次專業論壇上，媒體披露山西民營口腔醫療機構佔所有口腔醫療機構的絕對多數。記者從山西省衛生廳了解到，截至2012年末，山西省共有口腔專科醫院30家，全省共有口腔專業執業醫師4137人，助理執業醫師2011人。
目前，我國醫院隻在挂號費上象征性地體現醫生的技術水准，卻未能依醫生的技術水准來設定診治上的分層梯度收費。而不管是誰出診，材料收費是統一的，不能統一的技術收費由能統一的材料收費來縮小落差，這算是一個令各方平衡的辦法。但實際上，這規定極不利於醫生的價值體現和積極性。這也成為私人診所得到了巨大發展空間的因素之一。
其實，作為醫生，都希望能在第一時間對患者進行診治。“發現齲齒等小問題后盡早診治盡早補牙修復，不僅療程短費用低，而且效果好。如果小毛病拖大，治起來會難得多而且花錢多得多。”董大夫建議，“作為患者，在接受治療時，不一定要選擇最新最好的，不一定要最高要求最高標准，會有一些更實用的選擇。”
物價上漲、資源配置不均、醫患關系敏感……在現實中，對於一名患者，遭遇看病難看病貴無奈而被動，而“做好保護和預防，是最不依賴客觀條件的、完全可以自己把握的給力措施”。
首席記者 馮 迪
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